服务指南



                                                              新   农  合  报  销  流  程  图 

宁强县2017年城乡居民医疗保险(新农合部分)

核心政策宣传单

一、参保和筹资

  (一)坚持群众自愿整户参保的原则。

  (二)对于家庭成员按照相关政策规定参加了城镇居民或城镇职工医疗保险的农村居民,在其提供了上述参保证明后,家庭其他成员均已参保的家庭视为整户参保。

  (三)中断参保者,重新参保时需要补交中断期间的个人参保费用(中断期间参加了城镇职工或城镇居民医疗保险的除外)。新生儿随父或随母享受当年报销待遇,其报销费用列入其父亲(或母亲)的封顶线。

  (四) 当年出生的婴幼儿随参保父亲或参保母亲享受城乡居民大病保险待遇,其报销费用与参保母亲或父亲分别结算。享受时间从出生起至当年12月31日止,次年按规定参保。

二、参保者封顶线为每人每年15万元,其中特殊慢性病门诊报销不超过每人每年2万元。

  (一)门诊报销:

门诊基金按照每人80元标准提取,户内通用、整户封顶、滚动使用,不设报销比例。  

  (二)住院报销:

1、参保人员因病住院报销,采取合规费用扣除起付线后按比例报销。各级定点医疗机构的起付线和报销比例分别为:

(1)本市境内:一级定点医疗机构(含执行一级医疗机构收费标准的医疗机构)起付线为200元,报销比例为合规医疗费用扣除起付线后按90%报销;二级综合医院(含执行二级收费标准的综合医院)起付线为800元,报销比例为合规医疗费用扣除起付线后按75%报销。中医院、妇幼保健院及其他专科医院起付线为700元,报销比例为合规医疗费用扣除起付线后按80%报销;三级定点医院起付线为2000元,报销比例为合规医疗费用扣除起付线后按55%报销。

(2)本市境外省级定点医院:省二级定点医院起付线为2000元,报销比例为合规医疗费用扣除起付线后按65%报销;省三级定点医院起付线为3000元,报销比例为合规医疗费用扣除起付线后按55%报销。

(3)本市境外市、县级定点医疗机构住院起付线,报销比例按本市境内同级医疗机构标准执行。

2、14岁以下儿童、五官(含口腔)患者起付线按各级定点医疗机构现行标准70%执行。

3、在住院期间确因病情需要使用的医用特殊耗材,其费用在5000元(含)以内的全部纳入合规费用范围。5000元以上将其60%纳入合规费用范围。

  (三)门诊特殊慢性病报销病种及补偿标准(特殊慢性病由二级以上医疗机构鉴定,每人/年只认定一种,补偿一次)

Ⅰ类(4种):

1.肾功能不全血液透析20000元/人/年

2.恶性肿瘤放化疗20000元/人/年

3.器官移植后抗排异治疗20000元/人/年

4.白血病20000元/人/年

Ⅱ类(21种):

1.老慢支2500元/人/年

2.糖尿病合并心、肾、眼等并发症之一者2500元/人/年

3.重症精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍、情感性心境障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)1800元/人/年

4.慢性乙型肝炎(病毒携带者除外)2500元/人/年

5.风湿、类风湿关节炎(活动期)2500元/人/年

6.颈椎、腰椎骨质增生伴椎管狭窄1500元/人/年

7.慢性阻塞性肺疾病、肺心病2500元/人/年

8.系统性红斑狼疮2500元/人/年

9.再生障碍性贫血2500元/人/年

10.帕金森病2500元/人/年

11.老年痴呆症2500元/人/年

12.甲状腺机能亢进症2500元/人/年

13.强直性脊柱炎(AS)2500元/人/年

14.脑卒中后遗症2500元/人/年

15.高血压病合并有心、脑、肾等并发症之一者2500元/人/年

16.骨性关节炎(限膝关节)1500元/人/年

17.心血管疾病(冠心、风心、先心、瓣膜病伴心功能Ⅲ级以上)2500元/人/年

18.肾功能不全非血液透析治疗者2500元/人/年

19.癌症患者门诊保守治疗者2500元/人/年

20.肺结核2100元/人/年

21.血友病2500元/人/年

  (四)大病医疗保险报销

新农合基本医疗报销后,自负费用达到一定数额后可进入大病医疗保险报销。

三、对农村建档立卡的贫困户实行以下倾斜政策

  (一)提高报销标准。在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)就医不设起付线,其他一级医疗机构起付线为200元,其合规医疗费用报销比例为95%。符合分级诊疗规范转诊的(二级及其以上医疗机构)住院医疗费用,报销比例提高10个百分点。

  (二)提高慢性病报销标准。特殊慢性病患者门诊报销封顶线在原基础上提高20%(即门诊封顶线每人每年2.4万元;相应提高基本医疗封顶线每人每年15.4万元)。

  (三)扩大残疾人基本医疗保障待遇。在已有运动疗法等9项残疾人康复项目基础上,将康复综合评定等20项康复项目纳入农村参保贫困残疾人新农合基本报销范围。

  (四)提高大病保险保障待遇。大病保险起付线按3000元,不设报销封顶线;大病保险报销比例统一提高5个百分点;对儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病等9种疾病的建档立卡贫困人员的大病保险报销比例再提高5个百分点。

四、参保者住院就诊须提供的资料

合作医疗证、户口簿、身份证、当年参保缴费发票。

五、报销结算办法

  (一)住院实行协议定点医疗机构报销“直通车”制度,即“在哪里看病,在哪里报销,当天出院,当天报销”。

  (二)外出务工、上学、探亲、访友、旅游的参保者因病住院,提供相关证明回户口所在地的镇卫生院办理报销手续。

  (三)凡参保者因外伤原因在定点医疗机构住院,由首诊医疗机构向患者提供住院患者外伤情况调查表,诊治医生据实填写首诊病史摘要,再由村(居委会)、镇、办人民政府调查核实后签章。外出务工参保人员由务工地(务工单位或务工地居住居委会)提供外伤原因证明。有第三方责任的新农合基金一律不予报销。

  (四)在国外及港、澳、台产生的医疗费用不予报销。

  (五)对于符合分级诊疗规范要求的,住院期间上转的住院患者减去下级医疗机构起付线,康复期下转住院患者,取消下级医疗机构起付线。对于不符合分级诊疗规范要求,自行选择医疗机构就诊或不规范转诊的,在原报销比例的基础上下降10个百分点。  

  (六)外出参保者当年医疗费用报销办理的截止时间为次年3月31日,逾期不予受理。

                                                                                                                                                                          宁强县合疗办印制

                                                                                                                                                                           2017年5月



   汉中市新农合不予报销费用的项目(2008版)

一、新农合不予报销费用的服务项目

1、挂号费(包括急诊挂号费、计算机预约挂号费);

2、院外会诊费(包括本地院际会诊费、外阜院际会诊费、远程会诊费)等;

3、出诊费、围产期保健访视费、传染病访视费、健康咨询费、健康教育费、健康档案费等;

4、尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理(包括死婴处理)费;

5、眼科的验光费、镜片检测费;

6、中医辨证施膳指导费、中药特殊调配费;

7、就医交通费、伙食费、营养费、陪人费、损害物品赔偿费、取暖费、电话费、空调费、新生儿费用中的生活(奶粉、尿不湿等)和与生活相关(宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等)的费用;

8、住院者一人普通病床床位费之外的床位费等。

二、新农合不予报销的非疾病诊疗项目

1、各类美容、健美项目,非功能性整容、矫形手术项目。主要包括:重睑成形术、激光重睑成形术、双行睫矫正术、眼袋整形术、斜视矫正术、隆鼻术、隆鼻术后继发畸形矫正术、弱视矫治、隐形眼镜配置、口吃矫治、计算机言语疾病矫治、计算机嗓音疾病评估、唇腭裂手术、祛斑、色素沉着、腋臭、脱发、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脱毛术、电解脱毛治疗、激光除皱术、胡须再造术、粉刺去除术、隆颞术、隆额术、隆颏术、颏下脂肪袋整形术、酒窝再造术、除皱术、激光除皱术、毛发移植术、纹饰美容术、隆乳术、隆乳术后继发畸形矫正术、乳头乳晕整形术、阴茎延长术、阴道缩紧术、处女膜修补术等项目的费用;

2、减肥、增胖、增高、增智项目的费用;

3、健康体检(用于消化沉淀的门诊统筹补偿基金、经过批准的健康体检除外)、婚前体检、求职体检、离境体检的费用;

4、生殖与辅助生殖项目费用,产后恢复期体疗费;

5、预防、保健性诊疗项目费用(如:疫苗接种、预防用药、疾病普查、疾病跟踪随访等);

6、尸体解剖费用、尸体防腐处理费用;

7、医疗鉴定费(含医疗事故鉴定费),医疗咨询费(如:心理咨询、健康咨询、疾病预测费等);

8、康复功能评定、运动疗法及功能训练费用;

9、非疾病治疗需要的高压氧仓费。

三、新农合不予报销的诊疗设备、材料

1、安置、使用眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具的费用;

2、安置、使用各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械,如:按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪、背甲、腰围、颈围、骨托、肾托、宫托、牙托、磁疗胸罩、磁疗背心、磁疗裤、磁疗褥、磁疗鞋、畸形鞋垫、护膝、护腕、护肘、疝气袋、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、止痛泵、热敷带(袋)等的费用;

3、安置、使用埋藏式自动复律除颤器(ICD)的费用;

4、物价部门规定可以单独收费的一次性医用材料之外的其他的一次性医用材料。

四、新农合不予报销的治疗项目

1、各类器官或组织移植的器官源及组织源(不含器官保护液)的费用;

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植的费用;

3、前牙美容修复术、牙脱色术、牙齿漂白术、口腔种植治疗设计、口腔种植、正畸治疗、牙再植术、牙移植术、牙种植体植入术、牙齿矫正、牙齿镀金加工、配金加工、贵金属材料加工、牙科烤瓷等费用;

4、气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、磁疗、按摩和电按摩等辅助性治疗项目费用;

5、眼科准分子激光治疗仪的治疗费用。

五、新农合不与报销并且应当由医疗机构全部自行承担的项目

1、非紧急情况下,超越权限开展的业务产生的费用。如:违反《医疗机构管理条例》的规定,超越《医疗机构执业许可证》许可的诊疗科目开展业务所产生的费用;违反《汉中市医疗机构手术分级管理暂行规定》等技术准入管理政策,超越手术权限实施的手术发生的费用,等等。

2、非紧急情况下,由不具备法定资格的人员实施的诊疗产生的费用。如:没有《护士执业证书》的人员实施的护理服务产生的费用;内科医生给患者实施的外科手术产生的费用,等等。

3、非紧急情况下,应当通过达标验收方可开展的业务,医疗机构在没有通过达标验收的情况下实施的相应诊疗产生的费用。如:消毒供应室、手术室没有通过达标验收者开展手术业务产生的费用;产科没有通过达标验收者开展产科业务产生的费用;内镜清洗消毒没有通过达标验收者开展内镜业务产生的费用,等等。

4、违规收费。如:医疗机构自立名目收费、重复收费、分解项目收费、超过国家规定的收费标准收费,等等。

5、由于医疗机构或其工作人员的过错导致或者增加的费用。如:因医疗事故、医疗差错而导致或者增加的费用,等等。

6、使用上级明令淘汰的诊疗技术、设施设备,或者不合格的药品、卫生材料、诊疗器械、设施设备等发生的费用。

7、应当取得参合患者知情同意方可提供的服务,医疗机构或其工作人员没有取得就提供服务产生的费用。

8、医疗机构或其工作人员诱导“参合”患者的服务需求导致或者增加的费用。

9、由于医疗机构或其工作人员过错,导致的“搭车开药”、“串换”药品或者卫生材料、“挂帐吃药”、套取新农合基金而发生的费用。

10、过度治疗、过度检查发生的费用。

11、没有诊疗依据而实施的诊疗发生的费用。

12、与治疗疾病无直接关系的诊疗费用。

13、科研性、临床验证性的诊疗发生的费用。

14、新农合药品、卫生材料管理政策明确规定由医疗机构自行承担的药品、卫生材料费用。

15、法律法规规定应当获得批准方可使用,但医疗机构没有获得批准就使用的诊疗设备、诊疗项目(或技术)所发生的费用。如:没有取得有效的配置许可证而购置、使用核磁共振、CT、放疗设施等大型设备开展诊疗发生的费用。

16、市以上新农合管理机构、卫生行政部门规定,或者定点医院与新农合经办机构协议约定的由医疗机构承担的其他费用。

六、新农合不予报销的其他项目

1、性功能障碍的诊疗费用。

2、毒品、烟、酒等物质成瘾症的诊疗费用。

3、应由生育保险支付的诊疗费用。

4、应由计划生育方面支付的计划生育费用。

5、因刑事案件、交通事故、工伤、职业病、酗酒、打架斗殴、自残、自杀造成的伤害所发生的费用。

6、在市内非新农合定点医疗机构诊疗所发生的费用(急诊急救除外)。

7、在非法医疗机构诊疗发生的费用。

8、新农合药品、卫生材料管理政策明确由参合患者自行承担的药品、卫生材料费用。

9、市以上新农合管理机构、卫生行政部门规定的新农合不予报销的其他费用。